*Comentado por Carolina Zitzlaff
O Câncer de mama é um dos tipos de câncer mais comuns entre mulheres antes dos 40 anos, e sua incidência estimada é de 12.000 novos casos por ano nos Estados Unidos. Nessa população jovem, com tratamento com objetivo curativo, e muitas vezes sem prole estabelecida, é fundamental atentar para a questão da fertilidade.
Uma das questões que levanta preocupação é se, em pacientes com tumores localizados hormônio positivos, uma futura gestação aumentaria o risco de recidiva de doença, porém dados retrospectivos já sinalizam que não parece haver associação com piores desfechos. Uma outra questão é que, durante o uso da endocrinoterapia, a gravidez é contraindicada, e muitas vezes se perde a janela de reserva ovariana.
Diante da ausência de dados prospectivos que avaliassem a segurança de uma interrupção da hormonioterapia adjuvante em mulheres com Câncer de mama localizado hormônio positivo, foi desenvolvido o estudo POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women with Endocrine Responsive Breast Cancer). Tratou-se de estudo internacional, multicêntrico, de iniciativa do investigador, conduzido pelo IBCSG (Internatioal Breast Cancer Study Group).
Eram elegíveis pacientes de até 42 anos, com Ca mama hormônio positivo Estadios I, II ou III, que tivessem recebido hormonioterapia adjuvante por 18 a 30 meses e que tivessem o desejo de descontinuar o tratamento temporariamente para tentativa de gravidez. Poderiam ter recebido Quimioterapia prévia, com ou sem preservação de fertilidade, e não tinham evidências clínicas de recidiva. Era necessário um tempo de 3 meses sem hormonioterapia para que fosse liberada a tentativa de gravidez e a duração de interrupção do tratamento não deveria passar de 2 anos, incluindo tempo para gestação, parto e amamentação, quando possível. Em casos de ausência de gravidez após 1 ano da interrupção, uma investigação de fertilidade era recomendada e, após a gestação e/ou amamentação, o tratamento era retornado para completar os 5 a 10 anos planejados.
O desfecho primário do estudo era o número de eventos câncer de mama relacionados (doença invasiva ipsilateral ou locorregional, recidiva à distância ou doença invasiva contralateral). Os desfechos secundários incluíam a capacidade de engravidar, desfechos da gravidez, parto, amamentação, uso de reprodução assistida, retorno de hormonioterapia e recorrência à distância.
Para análise estatística, foi pre-estabelecido que um risco anual de eventos de 2% era aceitável, baseado nos achados do SOFT e do TEXT, e um risco de 4% era inaceitável. A amostra pré planejada era de 500 pacientes e as análises interinas eram programadas para após 270, 600 e 1100 pacientes – ano. A análise primária do estudo era planejada para após 1600 pacientes-ano e, caso até esse período tivessem ocorrido 46 eventos ou menos, a interrupção da hormonioterapia para tentativa de gravidez seria considerada segura.
Como o POSITIVE foi um estudo de um grupo único, ou seja, não randomizado, foi identificado um grupo de controle externo de 1499 pacientes dos estudos SOFT e TEXT com características que as tornariam elegíveis para o POSITIVE.
Após uma média de 3,4 anos de follow up, 1638 pacientes-ano tinham sido incluídas, com tempo médio entre diagnóstico e início da participação do estudo de 29 meses, com idade média de 37 anos (27 – 43 anos), sendo 34.3% das pacientes com menos de 35 anos. A maioria (93.4%) tinha estadio I ou II, com 29.3% com 1- 3 linfonodos positivos e 4.5% entre 4 – 9 linfonodos positivos. 62% tinham recebido quimioterapia.
A incidência de eventos câncer de mama relacionados após 3 anos foi de 8.9% no grupo que interrompeu tratamento x 9,2% no grupo controle externo. O HR ajustado foi de 0.81 (95% CI, 0.57 a 1.15). Já em relação às recidivas à distância, ocorreram em 4.5% versus 5.8% no grupo da interrupção e do controle externo, respectivamente, com HR estimado de 0.7 (95% CI, 0.44 to 1.12).
Entre as 497 pacientes que o estudo obteve dados sobre gestação, 368 (74.0%) ficaram grávidas pelo menos uma vez durante o estudo. Num modelo de Cox multivariado ajustado, a taxa de risco para um evento de câncer de mama associado à gravidez foi de 0,53 (95% CI, 0,27 a 1,04), compatível com dados de análise histórica. Idade foi o único fator que foi associado com a chance de sucesso de gravidez com significância estatística, com 85.7% das pacientes com menos de 35 anos conseguindo engravidar, enquanto 76.0% das entre 35 e 39 anos e 52.7% entre 40- 42 anos. 43.3% relataram uso de tecnologia de produção assistida durante a participação no estudo.
Esses resultados sugerem que uma interrupção temporária da hormonioterapia com objetivo de tentativa de gestação não parece trazer efeitos negativos em curto prazo, resultado consistente com análises retrospectivas prévias.
Deve-se ressaltar que não é um estudo randomizado e o follow up ainda é curto, assim, o seguimento a longo prazo fornecerá mais dados de segurança. Além disso, na prática clínica atual, muitas pacientes receberão inibidores de ciclina na adjuvância e isso deve ser levado em consideração no momento de discussão da pausa do tratamento com as pacientes.
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia.