Comentado por Dr Lucas Campos*
A atualização final do European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), após 23 anos de acompanhamento mediano, confirma que o rastreamento com PSA reduz a mortalidade por câncer de próstata, embora essa redução seja mais modesta em termos relativos do que nas análises anteriores, mas com ganho absoluto crescente ao longo do tempo. Nesta coorte central de 162.236 homens entre 55 e 69 anos, randomizados entre 1993 e 2003, 72.888 foram designados ao grupo de rastreamento e 89.348 ao grupo controle. Os homens do grupo intervenção receberam um número médio de dois convites para rastreamento, com 83% comparecendo pelo menos uma vez; 16% dos testes foram positivos e 89% dos homens com PSA elevado realizaram biópsia.
A incidência cumulativa de câncer de próstata aos 23 anos foi de 14% no grupo rastreado versus 12% no controle, resultando em um rate ratio (RR) de 1,30 (IC 95%, 1,26–1,33) e um excesso absoluto de 27 casos por 1000 homens. A estratificação por risco demonstrou forte incremento na detecção de tumores de baixo risco (RR 2,14), pequeno aumento para risco intermediário (RR 1,10) e redução na detecção de tumores avançados (RR 0,66), sugerindo impacto benéfico na contenção de doença metastática.
A mortalidade específica por câncer de próstata foi 1,4% no grupo rastreado e 1,6% no controle, com RR 0,87 (IC 95%, 0,80–0,95), equivalente a uma redução relativa de 13% e redução absoluta de 0,22%. Esses resultados se traduzem em 456 homens convidados para rastreamento (NNT) para prevenir um óbito e em 12 diagnósticos adicionais de câncer (NND) para evitar uma morte. Em comparação com o follow-up de 16 anos (NNT 628; NND 18), o prolongamento do acompanhamento evidenciou melhora importante no perfil benefício-risco.
A análise adicional de homens que atingiram o limite etário de rastreamento sem diagnóstico prévio (mediana 72 anos) demonstrou benefício persistente até aproximadamente 6 anos após o término do rastreamento, quando o limite superior do IC do hazard ratio se aproximou de 1,0. Aos 12 anos após o fim da fase ativa de rastreamento, a mortalidade por câncer de próstata foi 0,71% no grupo rastreado e 0,87% no controle, com redução absoluta de 0,17%. Contudo, a mortalidade por outras causas nesse subgrupo foi elevada (~45%), reduzindo o potencial benefício líquido em homens mais idosos.
A mortalidade por outras causas ao final de 23 anos foi de 49% em ambos os grupos (RR 1,00; IC 95%, 0,98–1,01), certificando que não houve desequilíbrio pertinente entre as coortes. A análise por centro mostrou consistência global dos resultados, apesar de variações locais de protocolo. A inclusão dos centros franceses — excluídos por baixa aderência — em análise de sensibilidade com 17 anos de follow-up manteve RR semelhante (0,84).
Mesmo com os benefícios observados, o estudo ressalta o impacto significativo de sobrediagnóstico: a duplicação de tumores de baixo risco no grupo rastreado e o elevado volume de PSA falso-positivos (84% dos testes positivos não representaram câncer) reforçam a necessidade de rastreamento mais direcionado. O artigo conclui que, apesar da redução sustentada na mortalidade e da melhora do balanço benefício-harm ao longo de duas décadas, o rastreamento universal com PSA continua associado a danos substanciais. Os autores defendem estratégias estratificadas por risco — integrando PSA basal, calculadoras de risco e ressonância multiparamétrica — para reduzir biópsias desnecessárias e limitar o diagnóstico excessivo sem comprometer o controle de tumores clinicamente relevantes.
Em síntese, os resultados de 23 anos consolidam que o rastreamento organizado com PSA, realizado em intervalos regulares e com boa adesão, reduz de forma sustentada a mortalidade por câncer de próstata, embora o benefício absoluto seja modesto e acompanhado por taxa significativa de sobrediagnóstico. O futuro do rastreamento, segundo os autores, depende de um modelo personalizado que preserve o benefício observado reduzindo substancialmente os danos associados ao método tradicional
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia