*Comentado por Dr. Lucas Campos
Dados americanos estimam que em 2023 serão diagnosticados cerca de 288.300 novos casos de câncer de próstata, e esta doença será responsável por 34.700 mortes nos Estados Unidos. Após 10 anos do tratamento definitivo para o câncer de próstata aproximadamente 20-50% dos pacientes apresentam recorrência bioquímica, caracterizada por aumento dos níveis de PSA, e este cenário está relacionado ao aumento de risco de surgimento de sintomas e morte relacionada à doença de base.
Apesar de bem conhecida, ainda não existe definição com elevado nível de evidência para o tratamento diante da recidiva bioquímica. Atualmente os pacientes são estratificados de acordo com o risco de rápida progressão de doença, e isto é baseado no tempo de duplicação do PSA. Naqueles doentes com alta velocidade de duplicação do PSA é necessário o desenvolvimento de estratégias mais intensas de tratamento. Neste sentido, o estudo EMBARK, publicado na resvista New England Journal of Medicine em outubro/2023, avalia a eficácia e segurança do acréscimo da Enzalutamida à terapia de privação androgênica (ADT) para pacientes com recidiva bioquímica de alto risco.
O EMBARK trial é um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, que incluiu 1.068 pacientes com câncer de próstata não metastático hormônio-sensível, com recidiva bioquímica de alto risco, de centros nos Estados Unidos, Canadá, Europa, América do Sul (incluindo o Brasil) e Ásia. O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia e segurança da Enzalutamida + terapia de privação androgênica, e Enzalutamida monodroga quando comparados ao uso de ADT neste perfil de paciente.
Os pacientes considerados de alto risco apresentavam tempo de duplicação do PSA menor ou igual a 09 meses, níveis de testosterona maior que 150ng/dL, e PSA maior ou igual a 1ng/mL (pacientes que fizeram inicialmente prostatectomia radical) ou pelo menos 2ng/mL acima do nadir (pacientes tratados com radioterapia como tratamento primário). Estes pacientes foram randomizados (1:1:1) para três grupos: Enzalutamida 160mg/dia + Leuprolida (n=355), Enzalutamida 160mg/dia em monodroga (n=355) ou placebo + Leuprolida 22,5mg a cada 12 semanas (n=358).
O endpoint primário foi a sobrevida livre de metástase nos pacientes que receberam a combinação de tratamentos em comparação com quem realizou Leuprolida + placebo. Os principais desfechos secundários foram sobrevida livre de metástase no grupo da Enzalutamida em monodroga, tempo para progressão do PSA, sobrevida global e toxicidades.
É importante salientar que na avaliação inicial e acompanhamento este estudo utilizou tomografias e cintilografia óssea, não utilizando o PET/PSMA, e os pacientes que realizaram prostatectomia inicial e eram candidatos à radioterapia de resgate foram excluídos do estudo. Outra informação relevante é que os pacientes que atingiram PSA < 0,2ng/mL na 36ª semana interrompiam o uso do ADT e seguiam sendo acompanhados clinicamente, retornando o uso caso o PSA retornasse a subir (>5ng/mL).
Após acompanhamento médio de 60.7 meses, a sobrevida livre de metástase para o grupo da combinação (Endpoint primário) foi estatisticamente superior quando comparado ao grupo que realizou ADT + placebo (HR 0.42; 95% CI 0,30-0,61; p<0.0001), e Enzalutamida monodroga (Endpoint secundário) também foi significativo (HR 0.63, 95% CI 0,46-0,87; p=0.0049). Também foi evidenciado melhoria no risco de progressão do PSA, tempo para o primeiro uso de nova terapia antineoplásica. Em relação à sobrevida global houve uma tendência numericamente positiva para o grupo que realizou a combinação, mas os dados ainda são imaturos.
Quanto à segurança, o perfil geral foi semelhante ao perfil de segurança já conhecido de cada medicação. Os eventos adversos mais comumente descritos, nos pacientes que realizaram a combinação, foram: fadiga, fogachos e artralgia. Já no grupo de pacientes que realizou Enzalutamida monodroga foi mais frequente fadiga, ginecomastia e artralgia. Como conclusão foi visto que em pacientes com elevado risco de progressão rápida de doença a combinação da Enzalutamida com a terapia de privação androgênica foi benéfico para a população estuda, em relação à sobrevida livre de metástase, além do perfil de toxicidade ser semelhante ao esperado. Por último, apesar de não ser o desfecho primário do estudo, levanta a discussão sobre a utilização da Enzalutamida em monodroga neste cenário, reduzindo efeitos colaterais importantes relacionados à privação androgênica.
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