Comentado por Dra Samara Aquino*
Dispneia é um dos sintomas mais desconfortáveis relacionados ao câncer, ocorrendo em até 70% dos tumores avançados. Dispneia é associada com piora funcional, redução da qualidade de vida e redução de sobrevida. Terapias para dispneia, como suplementação de oxigênio e opioides, levam apenas a uma melhora parcial dos sintomas. Inflamação tem um importante papel na patogênese do câncer e muitos dos seus sintomas, incluindo dispneia. Inflamação é associada a desregulação do eixo hipatolamo-pituitario-adrenal que pode contribuir em aspectos sensoriais e afetivos da dispneia. Perda muscular esquelética dos músculos respiratórios relacionado a inflamação também pode resultar em dispneia. Os corticosteroides, que tem efeito anti-inflamatório, são comumente prescritos para paliação de dispneia.
O ABCD (Alleviating Breathlessness in Cancer Patients with Dexamethasone) é um estudo duplo-cego, placebo controlado que randomizou pacientes com diagnóstico de câncer e com sintomas de dispneia em grupos de 2:1 para receber tratamento com dexametasona ou placebo por duas semanas, ambos os grupos foram elegíveis para um prolongamento opcional aberto de mais 2 semanas de tratamento. Eram critérios de inclusão: ter diagnóstico de qualquer câncer, 18 anos ou mais, paciente ambulatorial, apresentar dispneia com uma intensidade de 4 ou mais na escala numérica de dispneia (NRS, variando 0-10) ao longo da última semana antes do recrutamento, Karnofsky status de pelo menos 30%. Eram critérios de exclusão: pacientes com delirium; ter hipoxemia com saturação de oxigênio de menos que 90% a despeito de suplementação de oxigênio maior que 6L/min; contraindicação a dexametasona; estarem recebendo atualmente ou esperando iniciar quimioterapia citotóxica ou imunoterapia dentro de 1 semana do recrutamento do estudo e, por este motivo, dexametasona não poderia ser usada concomitante; neutrófilos < 1.000; uso concomitante de megestrol ou uso crônico de corticoide sistêmico (> 14 dias); causas reversíveis de dispneia (exacerbação de DPOC, insuficiência cardíaca, derrame pleural com programação de toracocentese); ter um escore de ansiedade alto (≥15 na escala: 21 -Hospital Anxiety and Depression Scale), entre outros.
Na fase “às cegas” do estudo os pacientes eram orientados a tomar duas cápsulas de dexametasona 4mg (ou placebo) duas vezes por dia (às 8 e 16h) durante 7 dias, seguidos 1 capsula duas vezes por dia durante mais 7 dias. Após este período havia uma fase opcional aberta, de dexametasona 4mg duas vezes por dia por mais 7 dias, seguido de dexametasona 2mg duas vezes por dia durante 7 dias. Nesse estudo são descritos apenas os achados da fase “cega” do estudo.
O grau de intensidade da dispneia nas últimas 24 horas foi avaliado diariamente através da escala NRS, onde 0 é a pessoa sem dispneia e 10 a pior dispneia. Também foi avaliado a atividade adaptada a dispneia como uma avaliação post-hoc e o desconforto relacionado a dispneia, perguntando: “Em que nível de intensidade de falta de ar você se sentiria confortável?”, ambos diariamente. Foram também analisados carga de sintomas, humor, qualidade de vida, aferições fisiopatológicas como saturação, pressão inspiratória máxima e espirometria todos no baseline, 7 dias e 14 dias de seguimento.
O desfecho primário foi a mudança na intensidade da dispneia através da escala NRS desde o baseline (dia 0) até o dia 7 (± 2 dias). Entre os objetivos secundários pré-especificados estavam: alteração na intensidade da dispneia através da escala NRS desde o baseline até o dia 14 (± 2 dias), humor e qualidade de vida do baseline até o dia 7 (± 2 dias) e dia 14 (± 2 dias), proporção de pacientes que que relataram que a dispneia foi melhor na avaliação global dos sintomas no dia 7 (±2 dias) e 14 (±2 dias); eventos adversos conforme CTCAE, entre outros.
Quanto aos resultados, 128 pacientes foram randomizadas, 85 no grupo dexametasona e 48 no grupo placebo, a mediana de idade foi de 65 anos, todos os pacientes tinham envolvimento torácico pela doença oncológica. A mediana de mudança na escala NRS de dispneia do baseline ao dia 7 (±2 dias) foi de 1,6 no grupo experimental e 1,6 no grupo controle, ou seja, sem diferença significativa. A mediana de mudança na escala NRS de dispneia do dia baseline ao dia 14 (±2 dias), intensidade de dispneia ajustada à atividade (análise post-hoc) do dia 0 ao dia 7 (±2 dias) e do dia 0 ao dia 14 (±2 dias), e desconforto médio da dispneia do dia 0 ao dia 7 (±2 dias) e de do dia 0 ao dia 14 (±2 dias) também não diferiram significativamente entre os grupos. Pacientes no grupo dexametasona tiveram significativamente melhores escores de apetite e bem estar, porém com piores escores de ansiedade e depressão. O estudo encontrou o seu dado de futilidade na segunda análise interina.
Mais eventos adversos grau ≥ 3 foram relatados no grupo dexametasona. Eventos adversos de qualquer grau que também foram mais frequentes no grupo experimental: insônia, sintomas neuropsiquiátricos, infecções, dispepsia, edema, soluços, flushing. Eventos adversos que resultaram em internação foram relatados em 23 (28%) dos pacientes que fizeram dexametasona e 3 (7%) nos pacientes que fizeram placebo. Dezoito (14%) descontinuaram tratamento (15 no grupo dexametasona). Foi necessário redução de dose em 6 pacientes, todos no grupo placebo.
Os autores consideram que o estudo teve várias limitações, entre elas, uma população heterogênea com várias causas de dispneia; a ausência de pacientes com obstrução de vias aéreas superiores ou linfangite carcinomatosa, afecções onde o uso de corticoide pode ter alguma efetividade; a exclusão de pacientes com dispneia incapacitante; uso de apenas um esquema de dose de dexametasona, entre outros. Como conclusão, os autores sugerem, que considerando os riscos do uso de altas doses de dexametasona, a mesma não deve ser rotineiramente administrada para alívio de dispneia em pacientes com câncer. Contudo, levam em consideração que estes não excluem que um certo grupo de pacientes não se beneficie do uso deste tratamento, sendo necessários novos estudos para determinar a dose e o paciente correto para a terapia em questão.
Referência:
David Hui, Veronica Puac, Zeena Shelal, et al. Effect of dexamethasone on dyspnoea in patients with cancer (ABCD): a parallel-group, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2022 Oct;23(10):1321-1331.
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia.