Comentado por Dr. Fernando Baracho*
O descalonamento da cirurgia axilar é um dos temas mais relevantes — e também mais
desafiadores — no tratamento do câncer de mama inicial.
Estudos como SOUND, INSEMA e SENOMAC reforçaram que, em pacientes bem selecionadas, é possível
reduzir a extensão da abordagem axilar sem comprometer desfechos oncológicos relevantes. Por outro lado, a incorporação dos inibidores de CDK4/6 no cenário adjuvante, especialmente abemaciclibe e ribociclibe, trouxe novamente o status linfonodal patológico para o centro da tomada de decisão.
Vale a pena realizar biópsia do linfonodo sentinela ou dissecção axilar apenas para
identificar pacientes elegíveis a um inibidor de CDK4/6?
Essa foi a questão central de uma análise combinada publicada na Lancet Oncology em
maio de 2026 e apresentada na ESMO Breast deste ano, que reuniu dados dos estudos
SOUND, INSEMA, SENOMAC, monarchE e NATALEE. Ao todo, foram analisados 19.541
pacientes, com mediana de seguimento de 57,2 meses. O objetivo não foi rediscutir
isoladamente a eficácia dos CDK4/6 no cenário adjuvante, mas quantificar o impacto
clínico, a morbidade e o custo de se manter a cirurgia axilar como ferramenta para definir
elegibilidade ao tratamento sistêmico.
O conceito central: número necessário para diagnosticar e tratar
Os autores utilizaram uma métrica interessante: o número necessário para diagnosticar e tratar (number needed to diagnose and treat, NNDT). Em termos simples, essa métrica estima quantas pacientes precisariam ser submetidas à cirurgia axilar — e, entre elas, quantas receberiam posteriormente o inibidor de CDK4/6 — para que um evento oncológico fosse evitado.
No cenário da biópsia do linfonodo sentinela para indicação de ribociclibe, seriam necessárias 123 cirurgias axilares para evitar um evento de sobrevida livre de doença invasiva, 129 para evitar um evento de sobrevida livre de doença a distância e 345 para evitar um óbito em 5 anos.
Para a dissecção axilar completa com o objetivo de identificar indicação para abemaciclibe, os números foram igualmente elevados: NNDT de 106 para evitar um evento de sobrevida livre de doença invasiva, 119 para evitar um evento de sobrevida livre de doença a distância e 807 para evitar um óbito em 5 anos.
Esses números precisam ser interpretados em contexto. A análise lembra que o NNT médio em oncologia é em torno de 24, e em câncer de mama aproximadamente 31. Portanto, quando o NNDT varia de 106 a 807, a mensagem é clara: usar cirurgia axilar apenas como porta de entrada para CDK4/6 adjuvante parece gerar um retorno clínico muito pequeno para um custo biológico e econômico relevante.
O benefício existe, mas a estratégia de seleção pode ser o problema.
É importante separar duas discussões. Os estudos monarchE e NATALEE demonstraram benefício dos inibidores de CDK4/6 em populações de maior risco. A questão levantada por esta análise não é negar esse benefício (Sobrevida global já com significância estatística para o monarchE e apesar do follow up curto para o NATALEE, a sobrevida livre de doença invasiva e a distância tem aumentado com passar do tempo, sugerindo que também será positiva para OS). O ponto é outro: a cirurgia axilar é a melhor ferramenta para identificar quem deve receber esse tratamento?
Na análise, a omissão da biópsia do linfonodo sentinela poderia fazer com que 18,1% das pacientes potencialmente elegíveis não recebessem ribociclibe por ausência de informação nodal. Já a omissão da dissecção axilar poderia deixar de identificar 12,4% das pacientes com doença pN2–3, potencialmente elegíveis a abemaciclibe. Ainda assim, quando se traduz essa perda de informação nodal em eventos efetivamente
prevenidos, o benefício absoluto se torna pequeno.
Além disso, dados atualizados do NATALEE sugerem que o benefício do ribociclibe não depende exclusivamente do status nodal patológico. O estudo mostrou benefício tanto em pacientes pN0 com fatores adicionais de risco quanto em pacientes pN1–3, reforçando a hipótese de que características biológicas do tumor podem ser tão ou mais relevantes do que a simples presença de acometimento linfonodal.
Morbidade: não é uma decisão neutra
A cirurgia axilar não é um procedimento inócuo. A análise reforça o aumento de linfedema e de limitação funcional do braço ou ombro associado à abordagem axilar. No modelo avaliado, o número necessário para causar dano foi baixo em alguns cenários especialmente para linfedema e restrição de ombro.
A isso se soma a toxicidade sistêmica dos inibidores de CDK4/6. Eventos adversos grau 3 ou superior ocorreram em 62,6% das pacientes tratadas com ribociclibe no NATALEE e em 49,7% das pacientes tratadas com abemaciclibe no monarchE, contra 17,9% e 16,3% nos respectivos braços-controle.
Portanto, a decisão não envolve apenas “saber mais” sobre a axila. Envolve submeter pacientes a procedimentos e tratamentos que carregam morbidade real, muitas vezes para um ganho absoluto pequeno em populações que já eram candidatas à desescalada cirúrgica.
Custos e sustentabilidade
O impacto econômico também chama atenção. Na modelagem norte-americana, o custo estimado para evitar um evento de sobrevida global foi de aproximadamente US$ 13,2 milhões no cenário BLS/ribociclibe e US$ 23,1 milhões no cenário DAC/abemaciclibe.
Para eventos de iDFS e DDFS, os custos também permaneceram na casa de milhões de dólares por evento evitado. Esses dados não devem ser interpretados apenas sob a ótica de sistemas de saúde de alta renda. Eles são especialmente relevantes para países como o Brasil, onde a incorporação de tecnologias precisa considerar não apenas eficácia, mas também magnitude de benefício, toxicidade, custo e acesso. Em um cenário de recursos finitos,escalonar tratamento sistêmico com base em informação obtida por cirurgia adicional precisa ser uma estratégia muito bem justificada.
Implicações para a prática
A principal mensagem do estudo é bastante pragmática: não parece justificável realizar biópsia do linfonodo sentinela ou dissecção axilar completa apenas para definir elegibilidade a inibidores de CDK4/6 no câncer de mama inicial.
Isso não significa abandonar o estadiamento axilar em todas as pacientes. A cirurgia axilar continua tendo papel quando sua informação modifica controle locorregional, planejamento radioterápico ou decisões terapêuticas de maior impacto. O que esta análise questiona é o uso da cirurgia axilar apenas como ferramenta isolada para
“qualificar” a paciente a uma terapia sistêmica adjuvante.
Na prática, a decisão sobre operar ou não a axila deve partir do benefício cirúrgico e locorregional esperado — e não apenas da necessidade de obter informação nodal para prescrever um inibidor de CDK4/6. Em pacientes selecionadas para descalonar cirurgia axilar, especialmente aquelas de menor risco clínico e biológico, manter a cirurgia apenas para definir elegibilidade a ribociclibe ou abemaciclibe parece oferecer pouco ganho
absoluto, ao custo de mais morbidade, mais toxicidade e maior impacto econômico. O tratamento do câncer de mama inicial caminha para decisões cada vez mais individualizadas, nas quais a biologia tumoral deve pesar mais do que o estadiamento anatômico isolado.
Referências:
- Pfob A, Pham TH, de Boniface J, Gentilini OD, Loibl S, Schneeweiss A, et al. Lymph
node surgery and CDK4/6 inhibitors in early breast cancer: a pooled analysis from five
randomised trials. Lancet Oncol. 2026;27:604-613.
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia