Comentado por Dra. Carolina Zitzlaff*
Constantemente, na Oncologia, estudamos possibilidades tanto de escalonamento quanto de descalonamento de tratamentos, a fim de oferecer o melhor tratamento possível aos pacientes. Baseado nos dados do estudo Checkmate 238, já sabemos que, em pacientes Estadio Clínico IIIB – IIID ou IV ressecados, nivolumab adjuvante foi superior em relação a ipilimumab adjuvante e, desde então, nivolumab é uma das opções padronizadas para adjuvância nessa população. Sabe-se ainda que a combinação destes inibidores de checkpoint é benéfica no cenário metastático, conforme dados do Checkmate 067.
A fim de avaliar se a combinação do anti-PD1 nivolumab e do Anti-CTLA4 trariam benefício na doença localmente avançada, no cenário adjuvante, foi desenvolvido o Checkmate 915. Tratou-se de estudo Fase III, randomizado, duplo cego, que contou com a participação de 123 centros em 19 países.
Eram elegíveis pacientes com 12 anos ou mais, com melanoma ressecado estádio IIIB-D ou IV (AJCC 8ª edição), ECOG 0 ou 1, com ressecção completa até 12 semanas antes. Linfadenectomia completa não era necessária.
Os desfechos primários eram sobrevida livre de progressão em todos os pacientes e nos pacinetes com PDL1 < 1%. Os desfechos secundários eram Sobrevida global e associação da Sobrevida livre de progressão com expressão de PDL1.
Entre abril de 2017 e junho de 2018, foram incluídos 1833 pacientes para receber Nivolumab 240mg a cada 14 dias + Ipilimumab 1mg/kg a cada 6 semanas ou Nivolumab 480mg a cada 4 semanas, durante 1 ano de tratamento. Os pacientes eram estratificados de acordo com Estadio e expressão de PDL1. 39.7% do grupo da combinação e 61,2% do grupo da onoterapia conseguiram concluir 1 ano de tratamento, com 34.6% e 11.3% de descontinuidade por toxicidade. Pacientes tratados com ipilimumab e nivoluma tiveram um tratamento médio mais curto ( 7,6meses) em comparação a nivolumb isolado (11,1 meses), resultando numa menor dose cumulativa de nivolumab.
Sobrevida livre de progressão ainda não havia sido atingida em nenhum dos grupos, com 64.6% e 63.2% livres de doença em 24 meses no grupo combinação e nivolumab, respectivamente (HR, 0.92; 97.295% CI, 0.77 to 1.09). Na população com PDL 1 < 1 %, também não houve benefício com significância estatística para o uso da combinação (33.2 meses x 25,3 meses (HR, 0.91; 95% CI, 0.73 to 1.14).
Em relação a segurança, Efeitos adversos graus 3 e 4 foram reportados em 32,6% para a combinação e 12.8% nos pacientes que fizeram nivolumab isolado, além de 0,4% de óbitos relacionados ao tratamento no 1º grupo versus nenhum óbito no segundo grupo.
Em resumo, apesar do benefício da combinação de ipilimumab e Nivolumab no cenário metastático, não foi observado benefício em sobrevida livre de progressão no estudo Checkmate 915. Uma ressalva é a dose mais baixa de ipilimumab, além de ser administrada com intervalo maior, o que poderia ter contribuído para este resultado.
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia.