*Comentado por Dr. Lucas Campos
Este estudo NeuroSAFE PROOF avaliou o impacto da técnica NeuroSAFE –*
análise intraoperatória por congelação de margens durante a prostatectomia radical
robótica (RARP) – na preservação da função erétil e continência urinária em
comparação à RARP padrão em câncer de próstata localizado.
Trata-se de um ensaio clínico fase 3 multicêntrico (5 hospitais no Reino Unido),
randomizado (1:1) e cego para os pacientes. Foram incluídos 407 homens com doença
não metastática, candidatos à RARP, com boa função erétil basal (IIEF-5 ≥22, sem
auxílio medicamentoso) e sem tratamento prévio; destes, 381 foram operados (190
NeuroSAFE vs 191 padrão) e compuseram a análise por intenção de tratar modificada,
com mediana de seguimento de 12,3 meses.
No grupo NeuroSAFE, a decisão de preservar ou ressecar os feixes
neurovasculares foi guiada pela avaliação histológica intraoperatória das margens,
permitindo ressecções adicionais imediatas se houvesse tumor na margem, enquanto
no grupo padrão a estratégia de nerve-sparing seguiu apenas o planejamento préoperatório. O desfecho primário foi a função erétil aos 12 meses (escore IIEF-5), e
secundários incluíram continência urinária aos 3 e 6 meses (Questionário ICIQ) e a
pontuação de função erétil completa (domínio IIEF-6) aos 12 meses.
Aos 12 meses, o grupo NeuroSAFE apresentou função erétil significativamente
superior: o IIEF-5 médio foi 12,7 vs 9,7 no grupo padrão, com diferença média ajustada
de +3,18 pontos (IC95% 1,62–4,75; p<0,0001). De forma consistente, o escore do
domínio erétil IIEF-6 também foi maior no NeuroSAFE (15,3 vs 11,5; diferença +3,92;
p<0,0001). Em 3 meses, a continência urinária recuperou-se mais precocemente no
grupo NeuroSAFE, com escore ICIQ significativamente menor (melhor continência) em
relação ao padrão (diferença ajustada –1,41; IC95% –2,42 a –0,41; p=0,006); essa
diferença não permaneceu significativa aos 6 meses. Consequentemente, uma
proporção maior de pacientes no grupo NeuroSAFE atingiu função erétil pósoperatória mínima ou levemente alterada (39% vs 23% aos 12 meses).
As taxas de eventos adversos foram semelhantes entre os grupos: eventos
adversos sérios ocorreram em ~3% de cada braço, e todas as complicações pósoperatórias foram consideradas relacionadas à cirurgia em si, não à técnica
NeuroSAFE, sem registros de eventos graves ou óbitos atribuídos ao procedimento do
experimento.
Oncologicamente, aos 12 meses não houve diferença significativa no controle
bioquímico do tumor entre NeuroSAFE e padrão (recidiva bioquímica em ~9% vs 6%
dos pacientes, respectivamente). Observou-se uma taxa ligeiramente maior de
margens cirúrgicas positivas focais no grupo NeuroSAFE (21% vs 13%), enquanto
margens extensas (>3 mm ou multifocais) foram semelhantes (14% vs 16%); essa
abordagem levou a mais tratamentos adjuvantes precoces no grupo NeuroSAFE (4% vs
1%) indicados por achados patológicos adversos, mas sem impacto negativo aparente
no desfecho oncológico inicial.
As principais limitações do estudo incluem o curto seguimento oncológico (12
meses), insuficiente para conclusões sobre controle de longo prazo (metástases ou
mortalidade específica), e o fato de a maioria das cirurgias ter sido realizada em um
único centro de excelência, devido a barreiras logísticas (inclusive pandêmicas) para
implementação plena do NeuroSAFE em todos os centros, o que pode limitar a
generalização dos achados.
Além disso, a técnica NeuroSAFE demandou equipe
especializada de patologia e prolongou o tempo cirúrgico médio em ~40 minutos,
implicando maior custo e possíveis dificuldades de adoção universal, especialmente
em serviços com recursos limitados. Outro ponto é que os pacientes, embora cegados
à alocação inicial, foram informados do grau de preservação nervosa após a cirurgia, e
a equipe de seguimento conhecia o grupo de tratamento, podendo introduzir viés de
desempenho ou expectativa.
Em termos clínicos, o estudo demonstra que a incorporação do NeuroSAFE na
RARP pode melhorar significativamente a recuperação da função erétil e da
continência urinária precoce, sem comprometer a segurança oncológica de curto
prazo. O benefício em função erétil foi mais pronunciado naqueles pacientes em que,
pela conduta padrão, não se realizaria preservação bilateral dos nervos. Esses achados
sugerem que a técnica NeuroSAFE pode ser adotada em centros capacitados para
otimizar desfechos funcionais pós-prostatectomia, especialmente em candidatos
limítrofes para nerve-sparing, considerando-se cuidadosamente os recursos
necessários, e ressaltam a necessidade de acompanhamento mais prolongado e
análises de custo-efetividade antes de sua implementação rotineira em larga escala.