*Comentado por Dra. Samara Aquino
O estudo DYNAMIC-III, apresentando em sessão presidencial da ESMO 2025, avaliou o papel do DNA tumoral circulante (ctDNA) como ferramenta para guiar a terapia adjuvante no câncer de cólon estádio III. Embora a quimioterapia à base de oxaliplatina seja o padrão atual, o benefício individual é heterogêneo: parte dos pacientes recai apesar do tratamento, enquanto outros são potencialmente curados apenas com a cirurgia. Diante desse cenário, a utilização do ctDNA surge como uma estratégia promissora para personalizar o tratamento, identificando pacientes com risco real de recorrência e, consequentemente, modulando a intensidade da adjuvância.
O ensaio foi um estudo multicêntrico, randomizado, de fase 2/3, conduzido em 66 centros da Austrália, Nova Zelândia e Canadá, envolvendo 1.002 pacientes com câncer de cólon estádio III completamente ressecado (ACTRN12617001566325). Os participantes foram randomizados em proporção 1:1 para manejo guiado por ctDNA ou tratamento padrão definido pelo oncologista. No braço experimental, o ctDNA foi analisado 5 a 6 semanas após a cirurgia: pacientes com resultado negativo receberam terapia desescalonada (geralmente com redução ou omissão de oxaliplatina), enquanto aqueles com resultado positivo foram submetidos a intensificação do tratamento (FOLFOXIRI ou prolongamento do tempo de quimioterapia). Os desfechos primários foram a sobrevida livre de recorrência (RFS) em três anos para pacientes ctDNA-negativos e em dois anos para ctDNA-positivos.
Com seguimento mediano de 47 meses, 72,5% dos pacientes avaliados foram ctDNA-negativos e 27,5% ctDNA-positivos. O status molecular demonstrou forte valor prognóstico: a taxa de RFS em três anos foi de 87% entre os ctDNA-negativos, contra apenas 49% nos ctDNA-positivos (p<0,001). Entre os pacientes ctDNA-negativos, a estratégia guiada resultou em expressiva redução do uso de oxaliplatina (34,8% versus 88,6% no grupo padrão) e em menor taxa de hospitalização (8,5% versus 13,2%) e de eventos adversos grau 3/4 (6,2% versus 10,6%). A RFS em três anos foi ligeiramente inferior no grupo guiado (85,3% versus 88,1%), contudo não atingindo a margem pré-definida de não inferioridade. Em análise de subgrupo, pacientes de baixo risco clínico (T1-3N1) apresentaram resultados equivalentes entre as estratégias.
A análise de carga molecular de ctDNA reforçou seu valor prognóstico, com queda progressiva na RFS de acordo com os quartis de carga tumoral (77% para o quartil inferior e 23% para o superior; p<0,001). Além disso, a persistência de ctDNA após a conclusão da quimioterapia associou-se a desfecho extremamente desfavorável, com RFS em três anos de apenas 14%, em contraste com 79% entre os pacientes que alcançaram clearance molecular.
Em síntese, o DYNAMIC-III representa um marco na tentativa de personalizar a adjuvância no câncer de cólon. O estudo reforça que o ctDNA é um marcador prognóstico robusto, mas ainda não um preditor de benefício com o escalonamento ou desescalonamento de quimioterapia. Até que estudos de fase 3 confirmatórios estejam concluídos, o uso rotineiro do ctDNA para guiar o tratamento adjuvante deve ser interpretado com cautela.
Referência: Tie J, Wang Y, Loree JM, Vogelstein B, Gibbs P, et al. Nature Medicine, 2025
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