*Comentado por Dra. Carolina Ferraz
O conhecimento sobre a estratégia mais adequada para abordagem multimodal no tratamento do câncer gástrico tem evoluído bastante ao longo dos anos, com os estudos científicos direcionados ao tema. Em novembro de 2024 foi publicado no New England Journal of medicine mais um interessante estudo abordando o papel do uso da quimiorradioterapia pré-operatória em pacientes com câncer gástrico ressecável.
No mundo todo, o câncer gástrico é o quinto mais incidente na população e também a quinta causa de morte relacionada ao câncer. Para pacientes com doença localizada, a cirurgia é a base principal do tratamento curativo. Nos países ocidentais, a adição de quimioterapia perioperatória tornou-se o padrão de tratamento com base nos resultados do estudo MAGIC do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido, que mostrou que a adição de epirrubicina, cisplatina e fluorouracil (ECF) perioperatória melhorou a sobrevida global dos pacientes. Posteriormente, o estudo FLOT4-AIO mostrou que o tratamento perioperatório com fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel (FLOT) foi mais eficaz que o ECF, sendo hoje FLOT o regime de escolha para esta doença.
Quando os resultados do estudo Intergroup 0116 dos EUA (INT0116) foram relatados em 2001, a quimiorradioterapia pós-operatória tornou-se um tratamento bastante utilizado para o câncer gástrico, particularmente na América do Norte. Surgiu então a dúvida sobre o papel da radioterapia no contexto da quimioterapia perioperatória.
No ensaio de terapia pré-operatória para adenocarcinoma de junção gástrica e esofagogástrica (TOPGEAR), levantamos a hipótese de que adicionar quimiorradioterapia pré-operatória à quimioterapia perioperatória aumentaria a percentagem de pacientes com resposta patológica completa e, em última análise, melhoraria a sobrevida global em comparação com a quimioterapia perioperatória isolada. TOPGEAR foi uma colaboração internacional liderada pelo Australasian Gastro-Intestinal Trials Group, coordenado pelo Centro de Ensaios Clínicos do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (NHMRC), e realizada em colaboração com o Trans-Tasman Radiation Oncology Group, a Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer e Grupo Canadense de Ensaios de Câncer. O ensaio foi conduzido como um ensaio randomizado de fase 2–3. Foram publicados anteriormente os resultados da fase 2, que mostraram a segurança e a viabilidade da quimiorradioterapia pré-operatória. Agora foi divulgado os resultados do estudo de fase 3, incluindo dados do desfecho primário de sobrevida global.
Trata-se de um estudo de fase 3 no qual pacientes com adenocarcinoma ressecável do estômago ou junção gastroesofágica foram aleatoriamente designados para receber quimiorradioterapia pré-operatória mais quimioterapia perioperatória ou apenas quimioterapia perioperatória. Em ambos os grupos, os pacientes receberam epirrubicina, cisplatina e fluorouracil ou fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel antes e depois da cirurgia; o grupo pré-operatório de quimiorradioterapia também recebeu quimiorradioterapia (45 Gy em 25 frações de radiação, mais infusão de fluorouracila). O desfecho primário foi a sobrevida global, e os desfechos secundários incluíram sobrevida livre de progressão, resposta patológica completa, efeitos tóxicos e qualidade de vida.
Um total de 574 pacientes foram randomizados em locais na Australásia, Canadá e Europa: 286 para o grupo de quimiorradioterapia pré-operatória e 288 para o grupo de quimioterapia perioperatória. Uma percentagem maior de pacientes no grupo de quimiorradioterapia pré-operatória do que no grupo de quimioterapia perioperatória teve uma resposta patológica completa (17% vs. 8%) e maior downstaging do tumor após a ressecção. Em um acompanhamento médio de 67 meses, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos na sobrevida global ou na sobrevida livre de progressão. A sobrevida global mediana foi de 46 meses com quimiorradioterapia pré-operatória e 49 meses com quimioterapia perioperatória (taxa de risco para morte, 1,05; intervalo de confiança de 95%, 0,83 a 1,31), e a sobrevida livre de progressão mediana foi de 31 meses e 32 meses, respectivamente. Os efeitos tóxicos relacionados ao tratamento também foram semelhantes nos dois grupos.
Com a divulgação dos resultados do TOPGEAR, o tratamento do câncer gástrico ressecável com radioterapia encerrou o ciclo. Este era um tópico de debate desde a introdução da quimiorradioterapia pós-operatória, após os resultados do estudo INT0116 terem sido disponibilizados há mais de 20 anos. À medida que a quimioterapia perioperatória se tornou mais amplamente adotada, ocorreu uma grande mudança no pensamento sobre a quimiorradioterapia pré-operatória. Estes resultados sugerem que a quimiorradioterapia pré-operatória não oferece nenhum benefício adicional em relação à quimioterapia isolada e reforçam os resultados do ensaio ESOPEC publicado recentemente, que comparou os regimes FLOT4-AIO e CROSS em pacientes com tumores do esôfago e da junção gastroesofágica e mostrou melhor sobrevida global com o Regime FLOT4-AIO perioperatório.
Atualmente, há pouco ou nenhum papel da radioterapia no tratamento do câncer gástrico ressecável. Futuras análises post hoc podem identificar subgrupos específicos de pacientes que se beneficiam da quimiorradioterapia pré-operatória, o que ajudará a orientar o desenho de estudos futuros. Uma melhor compreensão das características biológicas do câncer gástrico, desde a genética até ao panorama imunitário, juntamente com melhorias na administração de radioterapia e na técnica cirúrgica, pode permitir um tratamento mais individualizado e orientado por biomarcadores.
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia