*Comentando po Dra. Samara Aquino.
Estima-se que 85.700 novos casos de adenocarcinoma de esôfago foram diagnosticados no mundo em 2020, a incidência dessa neoplasia vem aumentando, especialmente nos países desenvolvidos. A cirurgia é o tratamento principal para pacientes com doença localizada, estudos demonstram que o tratamento multimodal é associado a aumento de sobrevida nesses pacientes. Para pacientes com doença estadio clínico T2 a T4a e linfonodo negativo ou positivo tratamento com quimioterapia perioperatória ou quimioradioterapia neoadjuvante seguidos de cirurgia são considerados padrão.
O ESOPEC é um estudo de fase III, randomizado que comparou tratamento perioperatório com regime FLOT versus quimioradioterapia neoadjuvante aos moldes do estudo CROSS. Foram incluídos paciente com adenocarcinoma de esôfago (tumores de esôfago, tumores que o epicentro se encontra dentro de 5 cm da junção esofagogástrica e tumores que se estendem pra dentre do esôfago), estádio clínico T1 com linfonodo positivo, ou T2 a T4a com linfonodo positivo ou negativo. O desfecho primário foi sobrevida global (SG) e os desfechos secundários apresentadas na ASCO 2024 foram sobrevida livre de progressão (SLP), resposta patológica e complicações pós-operatórias. Foram randomizados 438 pacientes, sendo 221 no braço FLOT e 217 no braço CROSS, a mediana de idade foi de 63 anos, cerca de 80% com doença cT3-4, por volta de 80% dos pacientes com linfonodo positivo. Cerca de 90% dos pacientes randomizados iniciaram tratamento neoadjuvante, sendo que 87% completaram o tratamento neoadjuvante no braço FLOT e 67% no braço CROSS, destes 98% completaram radioterapia neoadjuvante. Cerca de 83% em cada braço foram submetidos a cirurgia.
Em relação aos resultados, houve um benefício significativo de SG em favor do regime FLOT com uma mediana de sobrevida de 66 meses versus 37 meses com CROSS (p=0.012 HR 0.70; IC 95% 0.53 – 0.92), em 3 anos 57,4% e 50,7% dos pacientes estavam vivos com o regime FLOT e CROSS, respectivamente. Também houve benefício em SLP em favor do braço FLOT, com mediana de 38 meses neste grupo e 16 meses no grupo de quimioradioterapia (HR 0.66 IC 95% 0.51 – 0.85; p = 0.001). Cerca de 95% dos pacientes em cada braço foram submetidos a ressecção R0, houve um número maior de resposta patológica completa (pCR) no braço quimioterapia perioperatória (16,8% versus 10%), a mortalidade em 30 dias foi semelhante nos dois braços (FLOT 1% versus CROSS 1.7%).
Os autores concluem que o tratamento neoadjuvante com FLOT perioperatório tem benefício em sobrevida global quando comparado com quimioradioterapia aos moldes do CROSS, devendo ser o tratamento de preferência em pacientes com adenocarcinoma de esôfago. Contudo, devemos levar em consideração alguns detalhes, como o número baixo de pacientes que completaram a quimioradioterapia neoadjuvante, 67.7% comparado com 92% no estudo CROSS e 87% no Neo-AEGIS. Também houve um baixo percentual de pCR de 10%, comparado com 23% no CROSS, o que pode ser atribuído ao tempo do fim do tratamento até a cirurgia, sendo de 4-6 semanas no ESOPEC e de 6-8 semanas no estudo CROSS. A mediana de SG no grupo quimioradioterapia foi menor no ESOPEC, 39 meses, sendo de 43 meses no CROSS e 49 meses no Neo-AEGIS. Outro ponto importante é que quando o estudo foi realizado ainda não tínhamos dados do CheckMate-577, por este motivo nenhum paciente no ESOPEC realizou nivolumabe adjuvante.
Acredito que o regime CROSS deve ser o tratamento de preferência para estes pacientes, porém levando-se em consideração as características do estudo. Além disso não sabemos qual o papel desse regime quando usado imunoterapia adjuvante, pois não podemos concluir que FLOT perioperatório é melhor que CROSS e nivolumabe adjuvante, já que não temos esse dado.
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