*Comentado por Dra. Carolina Zitzlaff
O uso de inibidores de tirosinaquinase na adjuvância de Câncer de Pulmão tem sido tornado uma realidade recente no cenário com mutação EGFR, porém nos pacientes ALK positivos ainda não dispúnhamos de evidência que respaldassem seu uso. Essa população corresponde a 4-5% dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, ocorre mais frequentemente em pacientes jovens, não-fumantes, e geralmente tem seu diagnóstico em fases mais avançadas. Além disso, esses tumores tem uma predileção pelo sistema nervoso central, sendo um fator relevante a ser levado em consideração na escolha dos tratamentos.
Recém publicado no NEJM, o estudo ALINA foi um ensaio Fase 3, randomizado, que avaliou o uso de Alectinib, um potente inibidor tirosinaquinase anti-ALK, em pacientes com câncer de pulmão ressecado Estadios IB (tumores >4cm), II e IIIA.
Os pacientes eram randomizados para receber Alectinib 600mg 2x ao dia durante 2 anos ou Quimioterapia baseada em platina por 4 ciclos: cisplatina + vinorelbine, gencitabina ou pemetrexete e carboplatina poderia ser uma opção em pacientes não elegíveis a cisplatina. Eram estratificados de acordo com estadiamento, e se asiáticos ou não. Não havia um crossover formal planejado e a decisão de tratamento administrado na ocasião de recidiva cabia ao investigador.
O desfecho primário do estudo era sobrevida livre de progressão e eram desfechos secundários sobrevida global e segurança. Outros desfechos exploratórios incluíam sobrevida livre de doença em Sistema nervoso central. A eficácia era avaliada na população por intenção de tratar, que incluía todos os pacientes e no subgrupo de pacientes estádio II ou IIIA.
Esta primeira publicação mostra o resultado de uma análise interina pré-planejada. Entre agosto de 2018 e dezembro de 2021, foram randomizados 257 pacientes em 26 países; 130 receberam alectinib e 127, quimioterapia. O tempo médio entre o procedimento cirúrgico e a randomização foi de 1.7 meses. O grupo que recebeu alectinib tinha um percentual maior de mulheres (57.7% vs. 46.5%) e de não tabagistas(64.6% vs. 55.1%).
Após um follow up médio de 27,8 meses, a sobrevida livre de progressão nos pacientes Estadio II ou IIIA em 2 anos foi de 93.8% no grupo que recebeu alectinib e de 63% no grupo que recebeu quimioterapia; em 3 anos, os números foram de 88.3% e 53,3% respectivamente, com um HR de 0.24 (IC 95% 0.13 – 0.45; P<0.001). Na população por intenção de tratar, que incluía também os pacientes com EIB T>4cm, os resultados foram de 93.6% de sobrevida livre de doença em 2 anos com a terapia alvo e 63,7% com a quimioterapia, e, em 3 anos, 88.7% e 54.0%, respectivamente, mantendo um HR impressionante de 0.24 (95% IC, 0.13 to 0.43; P<0.001), sendo o benefício mantido em todos os subgrupos avaliados.
Em relação a recidiva de doença, o cérebro foi o local mais comum e a sobrevida livre de recorrência em SNC teve um hazard ratio de 0.22 em favor do alectinib. Os dados de sobrevida global ainda são imaturos.
O perfil de segurança foi compatível com o já conhecido do uso na doença metastática e a duração media de tratamento com alectinib foi de 23.9 meses e de 2.1 meses com quimioterapia. Efeitos adversos mais comuns foram grau 1 e 2, sendo mais comuns elevação de CPK (43%) e constipação (42.2%). Não foram descritos eventos grau 5. Nos pacientes que receberam a terapia alvo, 25.8% dos pacientes precisaram de redução de dose e 27.3% de suspensão por toxicidade.
Em resumo, o estudo ALINA mostrou que o uso adjuvante de alectinib em pacientes com Câncer de Pulmão não pequenas células ressecado mostrou um ganho significativo em sobrevida livre de progressão e em sobrevida livre de progressão em Sistema nervoso central. O não uso de quimioterapia nesta população pode ser considerado uma vantagem e uma desvantagem do estudo: poupar o paciente de quimioterapia pode ser mais bem tolerado e preferível pelos pacientes, porém ainda não sabemos se a associação dos dois tratamentos seria benéfica e isso deve ser avaliado em estudos futuros.
Outro importante ponto de discussão é o tempo necessário para adjuvância nas terapias alvo e um follow up mais prolongado será importante para estabelecermos o melhor padrão.
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