*Por Dra. Samara Aquino
São esperados cerca de 800.000 mil novos casos de câncer de reto no mundo, por volta de metade deles com doença localmente avançada. Quimiorradioterapia neoadjuvante reduz o risco de recorrência local e esta estratégia tem sido o padrão nas últimas duas décadas. Apresentado na plenária da ASCO 2023, o estudo PROSPECT avaliou a omissão de radioterapia em pacientes selecionados com câncer de reto. Poupar o paciente de radioterapia significa poupá-lo da toxidade a longo prazo como risco de fraturas pélvica, neoplasias secundárias, infertilidade, menopausa prematura e alteração da função intestinal, sexual e da bexiga.
O PROSPECT é um estudo de não inferioridade que randomizou pacientes para tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia de longa duração, comparado com o braço experimental que envolvia o uso de FOLFOX por 6 ciclos, seguido de uma reavaliação quanto a resposta, se houvesse uma resposta pobre (< 20%) ou intolerância a quimioterapia os pacientes fariam quimiorradioterapia neoadjuvante, mas se houvesse uma boa resposta (> 20%) os pacientes seguiriam para cirurgia.
De 2012 até 2018 foram randomizados 1.128 pacientes, sendo incluídos pacientes com doença estádio clínico T2N+, T3N-, T3N+ (este último correspondendo a 50% dos pacientes do estudo), candidatos a cirurgia conservadora de esfíncter. Eram excluídos pacientes com tumores T4, quatro ou mais linfonodos positivos e com indicação de amputação abdominoperineal. O desfecho primário foi sobrevida livre de doença (SLD), sendo os desfechos secundários taxa de recorrência local, sobrevida global (SG), cirurgia com ressecção R0, resposta patológica completa (pCR), toxidade e qualidade de vida.
A SLD em 5 anos no braço experimental foi de 80,8% e 78,6% no braço controle (HR 0.92; IC, 0.74 a 1.14; P=0.005), alcançando o critério de não inferioridade. A taxa de pacientes livres de recorrência local em 5 anos foi de 98,2% no braço FOLFOX neoadjuvante e 98,4% no braço controle. E a taxa de SG em 5 anos foi de 89,5% versus 90,2%, respectivamente. As taxas de ressecção R0, ressecção anterior baixa, resposta patológica completa e margem radial positiva foram semelhantes entre os grupos. Dos pacientes randomizados para o braço FOLFOX 9% receberam quimiorradioterapia neoadjuvante.
Quanto aos eventos adversos durante o período neoadjuvante diarreia foi mais comum no braço controle (20%) e neuropatia mais comum no braço experimental (19%), na fase adjuvante ocorreu o contrário. Não existiu diferença significativa em qualidade de vida entre os braços. Em relação a qualidade de vida relacionada a função intestinal e sexual houve benefício em favor do braço FOLFOX.
Os autores concluem que o tratamento com FOLFOX neoadjuvante, com uso seletivo de quimiorradioterapia, é um tratamento seguro e eficaz para pacientes selecionados. Vale ressaltar que entre as limitações do estudo estão o fato de terem sido excluídos pacientes de alto risco (T4, múltiplos linfonodos positivos) e que nem todos os pacientes necessitavam de tratamento neoadjuvante (overtreatment). Contudo, com certeza esta é mais uma opção de tratamento para pacientes com câncer de reto, o questionamento que fica é como selecionar melhor esses pacientes para as diferentes opções de tratamento existentes (radioterapia curso longo ou curto, terapia neoadjuvante total ou quimioterapia exclusiva).
Deborah Schrag, M.D., M.P.H., Qian Shi, Ph.D., Martin R. Weiser, M.D. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer Deborah Schrag, M.D., M.P.H., Qian Shi, Ph.D., Martin R. W. N Engl J Med.
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