Comentado por Dra. Carolina Ferraz*
O acompanhamento intensivo no seguimento de pacientes com Câncer envolve o uso de uma grande quantidade de recursos econômicos dos sistemas de saúde e pode ser fonte geradora de estresse intenso para pacientes e familiares. Essa proposta de seguimento rigoroso se baseia na suposição de que o reconhecimento precoce de uma recaída possa se traduzir em melhores resultados de desfechos de sobrevida a longo prazo.
No Câncer de endométrio, poucos estudos randomizados e controlados foram conduzidos para avaliar se um número reduzido de consultas agendadas com diferentes configurações de acompanhamento resultaria em mudanças de desfecho de sobrevida para os pacientes.
O estudo TOTEM foi planejado para comparar um regime intensivo de acompanhamento versus o modelo minimalista de acompanhamento de 05 anos em pacientes com câncer de endométrio sem evidências de doença oncológica e se entre esses esquemas haveria diferenças em termos de sobrevida global.
Foram recrutadas pacientes tratadas cirurgicamente para câncer de endométrio, em remissão clínica completa confirmada por imagem, FIGO estádio I-IV, que foram estratificados entre baixo e alto risco de recorrência e, em seguida randomizados para acompanhamento hospitalar intensivo ou minimalista. A principal hipótese do estudo era demonstrar melhora de sobrevida global de 75% para 80% em 05 anos com o regime intensivo. Os objetivos secundários foram comparar sobrevida livre de recaída, qualidade de vida relacionada à saúde (avaliada inicialmente aos 06 meses e 12 meses de seguimentos e posteriormente anualmente) e custos relacionados ao seguimento.
Nos pacientes considerados baixo risco (IAG1, IAG2) o seguimento intensivo nos primeiros 02 anos envolvia visitas médicas com exame ginecológico a cada 04 meses, Papanicolau e tomografias de tórax, abdome e pelve a cada 12 meses. A partir do terceiro ano até o quinto ano, visitas médicas com exame ginecológico a cada 06 meses, Papanicolau a cada 12 meses.
Já nos pacientes considerados alto risco ( ≥ IAG3) o regime de seguimento intensivo nos primeiros 03 anos consistia em visitas médicas com exame ginecológico , Ca 125 e ultrassom abdominal e endovaginal a cada 04 meses , papanicolau e tomografias de tórax , abdome e pelve a cada 12 meses .Do quarto ao quinto ano, visitas médicas com exame ginecológico , Ca125 e ultrassom de abdome e endovaginal a cada 06 meses , papanicolau e tomografias de tórax , abdome e pelve anuais.
Nos pacientes baixo risco (IAG1, IAG2) o seguimento minimalista envolvia visitas médicas com exame ginecológico a cada 06 meses nos primeiros cinco anos.
Enquanto o seguimento minimalista nos altos riscos (≥ IAG3) envolvia nos primeiros 02 anos visitas médicas com exame ginecológico a cada 04 meses e tomografias de tórax, abdome e pelve a cada 12 meses. A partir do terceiro ano ao quinto visitas médicas com exame ginecológico a cada 06 meses.
Foram randomizados 1884 pacientes em 42 centros entre os anos de 2008 e 2018, no total 1847 pacientes estavam disponíveis para análise final. A adesão às visitas agendadas de acompanhamento foi de 75,3%, valor semelhante entre os braços de seguimento intensivo e minimalista, enquanto o número médio de exames registrados (laboratoriais ou de imagem) foi significativamente maior no braço intensivo do que no minimalista. Após um acompanhamento médio de 66 meses, a sobrevida global geral de 05 anos foi de 91,3% no grupo intensivo e 91,9% no grupo minimalista, respectivamente (HR = 1,12, IC95% 0,85 – 1,48, p= 0,429). Comparando os braços intensivo vs. Minimalista, a sobrevida global em 05 anos foi de 94,1% e 96,8% (HR 1,48, 0,92 -2,37, p=0,104) no subgrupo de baixo risco e 85,3% e 84,7% (HR = 0,96, 0,68 – 1,36, p = 0,814) no subgrupo de alto risco. Não foram vistas diferenças relevantes em sobrevida livre de recorrência entre os regimes. No momento da recaída a maioria das mulheres era assintomática e a análise da qualidade de vida estava disponível apenas para um subgrupo de pacientes (50% no início do estudo), não havendo diferença entro os braços analisados.
Em conclusão, o regime de acompanhamento intensivo em pacientes tratadas com câncer de endométrio mostrou fraco e incerto benefício na detecção de recidivas assintomáticas precoces, que não se reproduziu em melhora de sobrevida global, mesmo em pacientes de alto risco e também não representou impacto na qualidade de vida dos pacientes. O uso rotineiro e frequente de exames de imagem e laboratório no cenário desses pacientes não deve ser encorajado.
*Nossos médicos desenvolvem comentários sobre artigos relacionados à oncologia.